申请单位

单位地址

云南省      （州、市）       （县、区）

单位性质

□国有  □集体  □民营(含私营)   □合资  □外资(含外资控股)  □其他

员工总数

人

安全管

理人员

人

特种作业人员

人

法定代表人

电  话

传  真

联 系 人

电  话

传  真

手  机

邮 箱

企业基本情况（可另附材料）：

企业安全文化建设概况：

企业自评得分：

企业自评意见：

法定代表人(签名)：                （申请单位盖章）

年   月    日

子、分公司企业上级意见：

    法定代表人(签名)：                   （申请单位盖章）

年    月    日

州（市）安全监管局推荐意见：

                                        （签章）

                                     年    月    日

省安全文化建设考核组意见：

                                              （签名）

                                           年   月    日

省安全监管局审核意见：

                                              （盖章）

                                       年   月   日