云南省安全生产和监督管理局
关于印发2011年全省危险化学品和烟花爆竹事故
分析情况通报的通知
（云安监管〔2012〕45号）
各州、市安全生产监督管理局，有关企业：
现将《2011年云南省危险化学品事故分析情况通报》和《2011年云南省烟花爆竹生产经营事故分析情况通报》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。
二〇一二年四月十三日
2011年云南省危险化学品事故分析
情况通报
根据国家安全生产监督管理总局《2011年全国危险化学品事故分析报告》，我局对2011年以来全省危险化学品发生的5起危险化学品事故进行了认真分析，现将有关情况通报如下：
一、事故基本情况
与2010年相比（全年未发生人员死亡事故），2011年我省危险化学品安全生产形势非常严峻，全年共发生危险化学品事故5起（其中较大事故1起），死亡8人，超过总局下达的年度控制指标（3人），分别为：
（一）昆明市云南大互通钛业有限公司“1·16”中毒窒息事故。2011年1月16日10时40分，位于昆明市富民县境内的云南大互通钛业有限公司，发生一氧化碳中毒窒息事故，导致1人死亡。事故发生时，机修车间工人杨文贵被安排到煤气站双竖塔内清理煤气喷嘴，当清理完第一塔内的喷嘴，到第二塔内进行清理时，杨文贵感到带着的防毒面具不舒服，便将其摘下，发现塔内喷嘴处有煤气喷出，随即发生中毒倒下，并跌落到塔内下部的水中，经送医院抢救无效死亡。
（二）陆良县宏盈磷业有限责任公司“3·13”较大中毒窒息事故。
（三）曲靖东电磷化工有限公司“4·28” 灼烫事故。
（四）昭通市彝良县云南天力煤化工有限公司“4·29”一氧化碳中毒事故。
（五）云南云维化工精制有限公司“7·31”窒息事故。
二、事故情况特点分析
从事故发生的环节分布情况看，以上5起事故均发生在生产环节，是危险化学品事故防范的重点；从事故发生的时间分布看，事故主要发生在上半年，其中有4起事故发生在1—5月份，1起事故发生在7月份，且事故发生多在白天；从事故地区分布来看，事故发生于昆明市、昭通市和曲靖市，其中曲靖市就发生3起（陆良县宏盈磷业有限责任公司“3·13”事故、曲靖东电磷化工有限公司“4·28”事故、云南云维化工精制有限公司“7·31”事故），3个地区都是我省危险化学品生产企业主要集中地；从事故企业性质来看，除云南云维化工精制有限公司“7·31”事故外，其余事故均发生在民营企业，都不涉及危险工艺。
三、事故原因分析
“三违行为”造成的事故以及在受限空间发生事故比重较大，事故原因多为气体中毒窒息。
云南大互通钛业有限公司“1·16”事故的主要原因是操作人员在对煤气站检修作业时，违章操作，没有佩戴和使用劳动防护用品，导致发生一氧化碳中毒窒息事故。
陆良县宏盈磷业有限责任公司“3·13” 较大事故主要原因是操作人在对黄磷炉精制槽内清淤作业过程中，由于槽内失水，导致黄磷精制槽（受限空间）中泥磷自燃，产生五氧化二磷气体并大量聚集，致使作业工人中毒窒息。
曲靖东电磷化工有限公司“4·28”事故主要原因是操作人员违反操作规程，安全意识淡薄，在用泵将粗磷从3#精制槽抽入1#精制槽时，输出皮管未插到正常深度，致使皮管脱出1#精制槽口发生液磷喷溅并引起燃烧，造成人员灼伤。
昭通市彝良县云南天力煤化工有限公司“4·29”事故的主要原因是操作人员违章作业，在对电石炉净化系统管道清灰和巡检作业时，没有佩戴和使用劳动防护用品，导致发生一氧化碳泄漏中毒事故。
云南云维化工精制有限公司“7·31”事故的主要原因是在设备检修及受限空间作业过程中，未认真落实安全管理制度和操作规程，没有佩戴和使用劳动防护用品，习惯性违章，在事故发生后又盲目施救，导致事故扩大。
四、2012年形势预测分析和主要对策措施
（一）形势预测分析
1．化工行业的快速发展，加大了安全监管工作压力。化工产业是我省重点培育的支柱产业之一，随着我省磷化工基地、煤化工基地、盐化工基地、中缅石油管道及安宁1000万吨炼化项目等一批在建大型项目的稳步推进，化工产业将是我省今后一个时期新的经济增长点。“十一五”期间我省石油和化工工业销售收入年均增长19.2%。预计到2015年，全省石油和化学工业主营业务收入将达到2700亿元，年均增长37%以上，实现工业增加值700亿元，年均增长35%以上。在工业化、城镇化进程不断加快的同时，会对安全生产，特别是危险化学品和化工行业的安全生产带来更大的压力。
2．化工产品呈现多样化，对安全生产提出更高要求。当前我省化工产业还处在初级发展阶段，随着产业链的延伸，化工产品日趋多样化、复杂化，而相关设计标准和安全标准的缺失，安全管理经验的不足，以及对生产装置的可靠性、本质安全度、从业人员素质和安全管理水平都提出了更高要求，安全监管任务十分艰巨。
3．安全生产基础薄弱，主体责任落实还有差距。我省化工行业有近90%是中小企业，普遍存在生产规模小，工艺落后，设备简陋，人员素质低，管理粗放等问题。一些企业包括一些国有企业也存在着自动化控制水平低，重大危险源得不到有效监控，企业安全保障措施不落实。个别企业甚至是地方支柱骨干企业无视国家法律法规、无视政府监管，在企业快速扩张过程中，安全管理跟不上，安全投入长期不足，安全技术改造和隐患治理经费难以保证，在安全培训上普遍存在质量不高，针对性不强，“三违”现象屡禁不止，造成安全事故时有发生。
（二）主要对策措施
以深入贯彻落实《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号》为主线，坚持以治大隐患、防大事故为工作目标，以加强重大危险源管控为抓手，突出抓好重点监管危险化工工艺和重点监管危险化学品的安全监管，全面完成省政府挂牌督办隐患的整改工作和安全生产标准化达标任务，进一步推动企业落实安全生产主体责任，着力构建安全生产长效机制，努力实现安全生产形势稳定好转。
1．持续加大监管执法力度。对不符合产业规划和政策，工艺落后、设备设施简陋，高耗能、重污染，周边安全防护距离不符合要求，安全生产条件没有保障的化工企业，要通过部门联合执法，综合运用法律、行政、经济等手段限期整改。对无证无照、证照不全、依法关闭取缔后又死灰复燃、瞒报事故、拒不执行建设项目安全生产“三同时”规定、拒不执行整改指令、抗拒执法等违法违规行为，要依法进行严厉打击。
2．突出抓好危险化学品“两重点一重大”（重点监管的危险化工工艺、重点监管的危险化学品及危险化学品重大危险源）的安全监管。国家总局发布了60种重点监管危险化学品，初步统计我省涉及生产21种，储存使用29种，要将生产、储存、使用、经营重点监管的危险化学品的企业，优先纳入年度执法检查计划，实施重点监管。对涉及电解工艺（氯碱）、合成氨工艺、氯化工艺、加氢工艺、氧化工艺、过氧化工艺、磺化工艺、聚合工艺等8种危险化工工艺的45户生产企业持续加大监管力度，大力提高企业本质安全水平，继续推动自动化改造。加强重大危险源安全监控，强化工艺过程安全管理，定期开展危险源辨识、检查、评估工作，重大危险源涉及的压力、温度、液位、泄漏报警等要有远传和连续记录，确保重大危险源始终处于安全受控状态。
3．针对“三违”现象造成事故多发的问题，突出安全管理的薄弱环节。对事故多发、易发环节制定有针对性的措施，危险化学品企业特别是民营及私人企业要结合本企业安全生产特点，进一步加强一线班组建设，加强生产作业现场管理，认真制定并严格遵守安全生产规章制度、操作规程和劳动纪律，特别是对动火作业、进入受限空间作业等，要开展作业风险分析，做好有毒有害气体检测分析和隔离、通风排毒措施，要制定应急处置方案，加强人员监护，避免事故发生后事态扩大。
4．推动安全生产标准化达标工作，提高管理水平。制定安全生产标准化工作方案和实施计划，全面开展达标创建和评审工作，建设一批二级以上危险化学品达标示范企业，通过典型引路推动安全标准化达标工作，在2012年底前实现三级标准化以上达标创建，通过开展标准化进一步健全安全管理机构，完善安全规章制度，持续提高员工素质和安全操作技能，建立安全生产长效机制。
5．注重源头管理，提高准入门槛。按照《危险化学品安全管理条例》、《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》、《危险化学品建设项目安全监督管理办法》等规定要求，进一步加大化工行业的源头监管力度，严把危险化学品生产、经营、使用许可准入关。同时严格抓好建设项目安全条件审查、安全设施设计审查、试生产备案和竣工验收等环节的监管，从源头上消除安全隐患。
6．严肃查处事故，严格责任追究。对发生事故的企业，责令立即停产停业整顿，经整改后仍达不具备安全生产条件的，一律依法提请当地政府予以关闭。要定期分析本地区危险化学品事故的特点和规律，通过采取事故约谈、事故通报、开展警示教育等形式，举一反三，用事故教训推动工作。从第二季度开始，省安全监管局将组织事故调查督导组，对去年发生的5起事故进行督导倒查。重点检查各级各部门是否按照“四不放过”原则对辖区内发生的事故进行查处，看事故原因是否分析到位，相关责任单位、责任人是否受到应有的处理，是否制定了有针对性的、切实可行的防范措施并予以落实，特别是事故防范的重点地区是否真正吸取了事故教训。
2011年云南省烟花爆竹生产经营事故分析情况通报
根据国家安全监管总局2011年全国烟花爆竹生产经营事故分析报告，我省分析了烟花爆竹生产经营事故，现将有关情况通报如下：
一、事故基本情况
从国家安全监管总局《2011年全国烟花爆竹生产经营事故分析报告》中看，全国烟花爆竹生产经营事故起数、死亡人数大幅度下降，而我省2011年共发生烟花爆竹安全生产事故6起、死亡11人。与2010年同比增加5起、10人，分别上升500%和1000%，控制指标（4人）超275%，控制指标上升幅度排列全国第一，是我省历年事故起数、死亡人数最多的一年。全省烟花爆竹安全生产形势异常严峻。
（一）合法生产经营企业事故
2011年，我省烟花爆竹生产经营企业发生事故5起、死亡6人，与2010年分别上升400%、500%，控制指标（4人）超150%，占事故起数、死亡人数的83%、54%，未发生较大以上事故。具体是：
1、盘龙区周晓慧烟花爆竹经营点2011年1月30日发生火灾1起，未造成人员伤亡；
2、江川县长寿烟花火炮厂2011年6月13日发生火药爆炸事故，死亡1人；
3、江川县路居高龙潭烟花火炮厂2011年7月10日发生火药爆炸事故，死亡2人；
4、江川县伏家营金桥烟花火炮厂2011年9月2日发生爆炸事故，死亡1人；
5、江川县王牌烟花火炮厂2011年11月24日发生爆炸事故，死亡2人。
（二）非法生产事故
昭通市镇雄县2011年12月10日发生非法生产烟花爆竹较大事故1起，死亡5人，同比上升100%和上升500%，占事故总数、死亡人数的17%、46%。
（三）事故原因分析
从江川县生产企业发生的4起事故情况看，一是企业安全生产责任主体落实不到位。业主安全意识淡薄，安全管理松懈，隐患治理不坚决、不及时、不彻底，甚至“要钱不要命”。二是安全监管工作不到位。对存在隐患和问题的企业处罚不严格；对整改措施和停产指令未督促落实到位；对发生的事故查处不够认真细致，原因分析粗放，未能吸取事故教训；监管工作存在失之于宽、失之于软的现象。三是企业普遍存在“三超一改”（即超能力、超药量、超定员、擅自改变工房用途）现象。从历次事故的原因分析，烟花爆竹生产企业“三超一改”问题是导致事故发生的重要原因。
从非法生产烟花爆竹发生的事故情况看，一是思想认识不到位。一些地区、一些部门对非法生产经营烟花爆竹的危害性缺乏应有认识，对“打非”工作重视不够。二是工作责任不落实。一些县、乡政府对烟花爆竹“打非”工作认识不高、责任不清。三是“打非”措施不力。未针对非法生产经营活动具有隐蔽性、流动性、危险性、顽固性等特点，采取针对性措施。四是一些地区对非法生产经营事故的调查处理工作不细致、不彻底，没有认真追查非法生产的原材料来源和产品销售渠道等方面的问题。
（四）按死亡人数月份分布
我省事故呈现的特点是每1至2个月发生一次，每次死亡1-2人，且发生事故的时段平均，无淡、旺季之分。
（五）按生产工序及作业场所分布
事故主要发生在黑火药、引火线、兑药生产线及生产机械使用调试等操作过程中。
二、2012年安全生产形势预测分析
近年来，我省烟花爆竹需求量呈逐年上升趋势。目前，江川县烟花爆竹生产企业正处于停产停业整合期间，非法生产经营行为屡禁不止，一季度非法生产经营行为依然突出；四季度至2013年春节前是烟花爆竹安全生产的重中之重，在市场需求旺盛的情况下，合法企业可能会违规超量生产和储存，非法生产经营行为也会进一步抬头。安全监管工作将面临极大的压力。
三、主要对策和措施
为深刻吸取事故教训，有效遏制事故发生，扭转我省烟花爆竹事故多发的被动局面，确保下半年特别是党的十八大期间安全生产形势稳定，提出如下对策措施：
（一）联合执法，严厉打击烟花爆竹非法生产经营行为。各级各部门要充分认识烟花爆竹“打非”任务的艰巨性、复杂性和长期性，并针对非法生产经营烟花爆竹行为隐蔽性强、流动性快、危险性大、顽固性强的特点，对照检查监管职责，强化联合执法，加大检查频次和范围，对非法生产经营行为始终保持高压态势。同时督促县、乡两级政府落实“打非”责任制，充分发挥基层组织作用，使“打非”工作真正落实到基层、落实到人，做到不漏镇、不漏村、不漏户、不漏房，实现排查的全覆盖，把烟花爆竹非法生产经营行为铲除在萌芽状态。
（二）按照“四不放过”的原则,实行事故倒查。对去年事故多发的玉溪市、昭通市，省安全监管局将组成工作组，对2011年以来发生的事故情况进行督查，全面了解掌握事故处理情况，提出有针对性的对策措施。
（三）以点带面，全面推进企业安全生产标准化建设工作。通过召开安全生产标准化建设现场推进会，典型引路，以点带面，督促企业标准化达标创建工作，推动企业落实安全生产主体责任，进一步提升安全生产管理水平和保障能力，努力实现烟花爆竹企业安全生产标准化达标。凡在2012年底前未达标，要依法暂扣许可证，责令停产整顿，对整改逾期未达标的，将依法予以关闭。
（四）继续提升烟花爆竹企业本质安全水平。一是要积极推进烟花爆竹生产企业整合提升。烟花爆竹主产地要科学制定和实施烟花爆竹产业发展规划，严格烟花爆竹行业准入条件，合理控制生产企业的数量。要通过改造提升、并购关停，逐步兼并或淘汰安全生产条件差、管理混乱、规模小的企业，促使烟花爆竹各种资源、技术人才向优势企业集中，实现烟花爆竹生产向“五化”发展。二是要加大投入，加强重点工库房的安全改造。生产企业要重点建设好1.1级工（库）房的防护屏障和满足生产能力需要的“三库”（中转库、药物总库、成品总库），进一步提升工厂化水平；批发企业要抓紧进行仓储设施的安全改造，确保仓储设施与经营能力相匹配。2012年底前，生产企业要按照《烟花爆竹企业安全监控系统通用技术规范》（AQ4101）要求，实现对混药、装药等重点1.1级工房和现场作业人员多的1.3级工房的视频监控；批发经营企业要实现对储存仓库的视频监控。
（五）加强重点地区和重点时段的安全监管。今年，国家安全监管总局把我省烟花爆竹监管纳入全国重点督导地区。我省将把去年烟花爆竹事故上升幅度较大的昭通市和玉溪市的江川县列为烟花爆竹重点监管地区。在监管工作中，要创新工作方法，加大监督检查频次，组织开展基层调研和交叉检查，努力提高监管效能，严防事故发生。
（六）进一步落实驻厂安监员制度。要建立和完善驻厂监督员制度，督促企业认真落实相关规范、标准，严防“三超一改”、“三违”现象及违规行为的发生，确保安全生产。